продолжение (часть третья)
Краткие тезисы по телемосту, посвященному проблеме преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов
15 декабря 2011 года администрацией и сотрудниками ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России проведен телемост, посвященный чрезвычайно актуальной проблеме преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов.
Участниками заслушаны выступления проф. Жан Карло Ди Ренцо, проф. Баева О.Р., проф. Ходжаевой З.С.
Телемост проведен при поддержке компании AmniSure International.
Краткие тезисы
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) - нарушение целостности оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности независимо от срока беременности.
ПРПО возникает в 38% преждевременных родов
Тактика ведения при ПРПО: Подтвердить диагноз ПРПО. Уточнить срок беременности и предполагаемую массу плода: при сроке беременности до 34 недель и риске рождения ребенка массой менее 1500 г показан перевод беременной в стационар 3 уровня. Определить состояния матери и плода. Провести исследование для выявления интраамниальной инфекции. Оценить наличие противопоказаний для выжидательной тактики. Выбрать тактику ведения и/или способ родоразрешения с учетом срока беременности, состояния матери и плода, его предлежания, готовности родовых путей, Приступить к профилактике РДС плода., Провести профилактику инфицирования плода в родах стрептококком гр В у носительниц и не обследованных.
Принципы выжидательной тактики: тщательное динамическое наблюдение за состоянием беременной (каждые 4 часа) и плода, забор отделяемого из цервикального канала для посева на флору и чувствительность к антибиотикам (В -гемолитический стрептококк) при первом осмотре в зеркалах; оценка состояния плода (УЗИ, допплерометрия, КТГ)
Профилактика респираторного дистресс синдрома плода. Важным аспектом при недоношенной беременности является профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного. Под влиянием глюкокортикоидов происходит ускоренное созревание легких за счет ускоренного синтеза сурфактанта. Оптимальная длительность воздействия глюкокортикоидов 48 часов. Их профилактическое действие продолжается 7 дней.
Токолитики при угрозе преждевременных родах показаны на период не более 48 ч для перевода беременной в перинатальный центр и проведения курса глюкокортикоидов
Противопоказания к выжидательной тактике: хориоамнионит; осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения; регулярная родовая деятельность
Пролонгирование беременности до 22 недель нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-сетических осложнений у матери. Рекомендуется прерывание беременности.
При сроке беременности 22–24 нед прогноз также неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 нед, вряд ли выживут, а те, кто выживут, вряд ли будут здоровыми.
Факторы риска ПРПО: Материнские, маточно-плацентарные
Клинические проблемы: Во многих наблюдениях ПРПО происходит при отсутствии явных факторов риска. Трудности прогнозирования и предупреждения ПРПО. Через 1 час после излития вод клинические проявления ПРПО значительно уменьшаются. Запаздывание с постановкой диагноза ПРПО на 24 часа значительно повышает вероятность пренатальной заболеваемости и смертности
Перед решением вопроса о тактике ведения беременной, прежде всего, необходимо быть уверенными в наличии разрыва плодного пузыря, что часто бывает сложно при отсутствии обильного подтекания вод и при наличии воспалительного процесса во влагалище. В этом случае традиционные методы диагностики дают до 20% ложноположительных результатов. Среди перечня существующих тестов, самыми информативными себя зарекомендовали ПСИФР-1 и ПАМГ-1 (Амнишур).
Чувствительность ПСИФР-1 составляет 74-97% , тогда как чувствительность теста Амнишур – 97-100% и по точности приравнивается к амниоцентезу с индигокармином. Более того, классические методы диагностики уже через час после излития неинформативны, а вышеуказанный тест еще 12 часов после разрыва способен выявлять следы белка. На его результат не влияют примеси крови, спермы и наличие инфекционного процесса.
Выбор тактики при ПРПО у беременных в доношенном сроке: Активная тактика при готовности к родам– родовозбуждение через 4-8 часов после излития вод. Активно- выжидательная тактика при неготовности к родам – до достижения зрелости шейки матки или до 24 часов
Диагностика преждевременных родов с разрывом пузыря: тест Амнишур – на определение подтекания околоплодных вод. Очень важен для постановки правильного диагноза. Механизм его действия основан на определении гликопротеина ПАМГ-1 во влагалищном отделяемом, синтезируемого децидуальными оболочками. Его концентрация в АЖ составляет 2000-25000 ng/mL, тогда как базальная концентрация во влагалище всего 0.05-0.2 ng/mL. Тест реагирует уже на следы белка 5 ng/mL и обладает чувствительностью 99% и специфичностью 87-100%. Позволяет диагностировать даже высокие боковые разрывы при отсутствии явных признаков подтекания и спустя 12 часов. Влагалищное исследование не рекомендуется, осмотр в зеркалах, ОАК, ОАМ, УЗИ, УЗД, КТГ (начиная с 32-33 недели), контроль качества и количества выделений.
Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7–10 сут)
При ДИВ и сроке 34 нед длительная (более 12–24 ч) выжидательная тактика не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины без улучшения исходов для плода
При пограничном сроке 32–34 нед беременности выбор тактики зависит от степени зрелости легких плода
Кесарево сечение до 28 нед – индивидуально, с согласия родителей. При «очень ранних преждевременных родах» – истмико-корпоральный разрез
Кесарево сечение до 36 недель выполняется по акушерским показаниям, например тазовое предлежание плода, плацентарная недостаточность, многоплодие и.т.д.
Жан Карло Ди Ренцо – профессор, работающий в области акушерства, гинекологии и перинатальной медицины. Он является директором Центра Перинатологии и Репродуктивной медицины, главой Департамента Гинекологии и Акушерства и Деканом Факультета Акушерства и Родовспоможения в Университете Перуджии в Италии. Его научные интересы включают роль простагландинов в процессе родов, преждевременные роды, созревание легочной ткани новорожденных, организацию процесса родоразрешения и гинекологическую эндокринологию. Профессор Ди Ренцо входит в состав редколлегий нескольких международных журналов и в настоящее время является главным редактором журнала «Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine». Профессор Ди Ренцо опубликовал более 1000 научных работ и 65 монографий.
Ходжаева Зульфия Сагдулаевна – профессор, доктор медицинских наук, руководитель 1-го акушерского отделения патология беременности. Заместитель председателя Апробационной комиссии Центра. Выступает в качестве рецензента и официального оппонента кандидатских и докторских диссертаций. Является членом редакционного совета журнала «Акушерство и гинекология». Член международного научного комитета по изучению гипертензивных состояний во время беременности (ISSHP), член международной рабочей группы по изучению преждевременных родов (Prebic). Является экспертом международных проектов USAID и URC. Участвовала в международных исследованиях в качестве ответственного исполнителя (Канада, Шотландия, Швейцария). Автор 153 научных трудов, в том числе пособий для врачей и глав в монографиях. Отличник здравоохранения Российской Федерации.
Баев Олег Радомирович - доктор медицинских наук, профессор. Руководитель родильного отделения, профессор кафедры акушерства и гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова. Автор более 200 научных работ, в том числе 9 монографий. Является членом диссертационных советов при 1МГМУ им. И.М.Сеченова и НЦ АГиП Минздравсоцразвития РФ, членом редколлегии журнала «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии». Лауреат диплома премии им. Л.С.Персианинова за 2008 год.
