Нововведения в акушерской практике

С января месяца 2012 года, Российская Федерация переходит на учет новорожденных с 22 недель гестации и 500 гр. массы тела, в связи, с чем возрастает важность своевременной диагностики и лечения беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек.
Для обсуждения этого вопроса, 20 октября 2011 года в Центре Акушерства, Гинекологии и Перинатологии имени В.И. Кулакова при поддержке компании АмниШур прошел телемост, в котором приняли участие многие регионы России.

Во время телемоста обсуждались следующие вопросы.

Преждевременный разрыв плодных оболочек. Читал руководитель родильного отделения, д.м.н., профессор Баев О.Р.

• Актуальность проблемы. До 10% доношенных и до 40% недоношенных родов начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. 18-20% перинатальных смертей обусловлено осложнениями, возникшими на фоне преждевременного излития. Причем основным фактором, играющим роль в развитии осложнений, является несвоевременная диагностика.
• Время до начала родовой деятельности после ПРО обратнопропорционально сроку беременности
• Тактика ведения беременности (выжидательная или активная) зависит от срока беременности, состояния плода, матери и наличия инфекции.
• Существуют строгие принципы выжидательной тактики беременных сроком до 34 недель, заключающиеся в помещении пациентки в специализированную палату с бактерицидными лампами и с принципом уборки родильного блока. Надлежит тщательный контроль за состоянием плода и матери. Показатели, указывающие на присоединение инфекции и начавшуюся родовую деятельность необходимо замерять каждые 4 часа.
• При достоверной постановке диагноза разрыва плодных оболочек после 34 недель, не рекомендуется выжидательная тактика из-за высокого риска инфицирования.
• Профилактика инфекции: первые двое суток рекомендуется внутривенная антибиотикотерапия, затем переход на эритромицин или ампицилин перорально по 0,5 г каждые 6 часов. Не рекомендуется использовать ко-амоксиклав, из-за высокого риска образования некротизирующего энтероколита у плода.
• Токолиз рекомендуется профилактический, а не лечебный, так как при начавшейся сократительной активности матки, токолитики часто оказываются неэффективными. Сам период токолиза сократился до 48 часов, дольше не рекомендуется и неэффективно.
• Профилактика РДС: бетаметазон и дексаметазон одинаково эффективны. Однако стоит учесть, что дексаметазон чаще приводит к госпитализации ребенка в интенсивную терапию, но гораздо реже бетаметазона вызывает внутрижелудочковые кровоизлияния.
• При доношенной беременности и зрелой шейке, родовозбуждение проводится в первые 2-6 ч после разрыва. При незрелой шейке практикуется активно-выжидательная тактика до 72 ч. с санацией влагалища.
• Изучение проблемы преждевременного излития околоплодных вод и разбор клинических случаев, привел к выводу, что не существует четкой этиологии этой патологии. А во многих случаях разрыв происходит спонтанно, без наличия у матери факторов риска и без отягощенного анамнеза. Это очень затрудняет прогнозирование и предупреждение ПРПО, в связи, с чем возрастает потребность в точном методе ранней диагностики для выбора правильной тактики лечения.
• Для того, чтобы найти наиболее точный метод, который поможет врачу в постановке диагноза и в выборе тактики лечения, исследовательской группой были протестированы используемые сегодня большинством клиник, методы диагностики преждевременного излития околоплодных вод (кашлевая проба, нитразиновый тест, микроскопия мазка и УЗИ). Как оказалась, минимальный процент ошибок составил 20%, что говорит о низкой информативности этих методик. На их результате сказывается наличие спермы, мочи или инфекционного процесса у женщины с выдачей ложноположительного результата.
• Из существующих ранее методов, оправдал себя амниоцентез с индигокармином – золотой стандарт в диагностике ПРПО. Но из-за его высокой инвазивности не может быть рекомендован.
• Если с момента разрыва прошло более часа, все вышеперечисленные методы (кроме амниоцентеза), не более информативны, чем обычный гинекологический осмотр.
• Поиск новых методов диагностики ПРПО. Начиная с 70 года, было изучено определенное количество белков, входящих в состав амниотической жидкости, чтобы на их основе создать чувствительные тесты для определения излития околоплодных вод. В результате осталось только два белка, которые и послужили основой для этих тестов: ПАМГ-1 и ПСИФР-1. Чувствительность ПСИФР-1 составляет 74-97% , но тест сложен в использовании, требует осмотра в зеркалах и забора цервикального отделяемого. Также на его результатах в некоторой степени сказываются: инфекции амниона, недоношенность и переношенность. ПАМГ-1 в огромном количестве экскретируется клетками децидуальной оболочки. На его основе и был создан тест Амнишуртест Амнишур, с чувствительностью 98-100%, который реагирует даже на следы белка во влагалище. На его результатах не сказывается наличие инфекции, примеси спермы и крови. Этот тест признан Европейской Ассоциацией акушер-гинекологов и по информативности приравнивается к амниоцентезу с индигокармином. Рекомендуется к использованию в клинической практике, как быстрый и надежный метод диагностики. Помимо прочего его можно рекомендовать своим пациенткам из группы риска, так как тест пригоден и для домашнего использования.

Протокол «Преждевременные роды». Читала руководитель отделения патологии беременности, д.м.н., профессор Ходжаева

• Преждевременно родившимся считается ребенок, родившийся на 22 неделе гестации весом 500 гр. Однако стоит учесть, что глубоконедоношенные дети отличаются длительным сроком восстановления и высокой частотой инвалидности, о чем стоит предупредить родителей.
• Оспаривается эффективность предупреждения преждевременных родов использованием акушерского пессария, назначением поливитаминов и постельного режима.
• Наложение швов на короткую шейку матки неэффективно, а у беременных с многоплодной беременностью, наоборот, может спровоцировать родовую деятельность.
• Длина шейки более 3см не является показанием для токолиза, а раскрытие зева на 3 см делает его бесполезным
• Если нет противопоказаний со стороны матери и плода, нет присоединения инфекции, следует пролонгировать беременность максимально долго. Каждый лишний день, проведенный в утробе матери, сокращает количество неонатальных осложнений.
• Повторные курсы глюкокортикоидов при профилактике РДС неэффективны.
• Кесарево сечение при недоношенной беременности не рекомендуется. Аналгезия предпочтительна эпидуральная, нельзя использовать акушерские щипцы и вакуум для рождения головки. Эпизиотомия неэффективна.
• Три основные причины неонатальной смертности – это результат преждевременного излития околоплодных вод: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких.
• Точное прогнозирование преждевременных родов не представляется возможным из-за большого количества этиологических факторов и отсутствия специфического метода диагностики. На сегодняшний день в РФ прогностической ценностью обладают два метода: наблюдение в динамике изменения длины шейки (от 2,5 см и ниже риск преждевременных родов возрастает в 6 раз, а если более 3 см, то вероятность развития родовой деятельности в ближайшую неделю = 1%) и диагностика при помощи теста Амнишуртеста Амнишур (при подозрении на преждевременный разрыв плодных оболочек).

Разбор клинических случаев ведения пациенток с преждевременным излитием вод при доношенной и недоношенной беременности. Читала старший научный сотрудник родильного отделения, к.м.н. Васильченко О.Н.

В ходе разбора клинических случаев удалось установить, что своевременная диагностика ПРПО позволяет максимально пролонгировать беременность. В некоторых случаях наблюдается даже заращение дефекта пузыря. Также в условиях стационара и при сравнении различных методов диагностики было установлено, что тест Анишуртест Амнишур дает наиболее точный результат, тогда как распространенные методы: нитразиновый тест и симптом папоротника у женщин с бактериальным вагинозом и кровотечением дают ложноположительные результаты, приводя к необоснованной антибиотикотерапии и токолизу.

Внедрение новых протоколов в акушерско-гинекологической и перинатологической помощи. Ознакомление с новыми требованиями для сдачи квалификационных экзаменов. Читала академик РАМН, профессор Адамян Л.В.

Федеральный закон «об основах охраны здоровья граждан РФ в 2011 г» издал законопроект, в котором указан новый порядок регистрации новорожденных.

Статья 49 «Рождение ребенка» Переход с 2012 года на критерии регистрации, рекомендованные ВОЗ.
• Ведение преждевременных родов, начиная с 22 недель гестации.
• Выхаживание детей с экстремально низкой массой тела от 500 гр.
• Вскрытие мертворожденных или умерших детей с массой тела от 500 гр.