Тезисы по вебинару преждевременные роды. Жан Карло Ди Ренцо

Добрый день, коллеги!
Хочу поделиться тезисами по вебинару, который прошел на прошлой неделе. Если кто уже читал, соррь. Кто не видел, на сайте опенмедком.ру оригинал и видиозапись. Там можно найти и вебинар и массу других видеоматериалов по акушерству и

гинекологии. Доступ бесплатный, можно пройти тестирование по разным группам тем и получить сертификат.

Преждевременные роды

Основные патологические пути, приводящие к развитию преждевременных родов (ПР)
• Инфекция\воспаление.
• Цервикальные факторы.
• Перерастяжение матки.
• Маточно-плацентарная гипоксия\кровотечение\тромбоз.
• Эндокринная\паракринная активация матери и плода.

Механизм развития ПР

Основным механизмом начала родов (как в срок, так и преждевременных) является активация децидуальной оболочки или амниона

\хориона. Это в свою очередь приводит к выделению простагландинов, которые в миометрии преобразуются в протеазы и приводят

к изменениям в шейке матки, активируют миометрий, способствуют разрыву плодных оболочек, начинаются роды.

В зависимости от этиологического фактора активируются различные структуры, приводящие к ПР.

Патогенез ПР

Существуют три основных аспекта, которые последовательно приводят к развитию ПР.
• Преждевременная активация миометрия.
• Преждевременное созревание шейки матки.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО).

Триггером может стать любой из факторов риска, присутствующий до или на протяжении беременности.

Факторы риска ПР

• Этническая составляющая – чернокожее население.
• Социально-экономический статус.
• Слишком ранний или поздний возраст.
• Стрессы: насилие в семье, тяжелый труд, психоэмоциональные нагрузки.
• Образ жизни.
• Недостаточная или избыточная масса тела.
• Курение, алкоголь, наркотики, диета. Эти факторы также дополнительно приводят к метилированию генов, что

увеличивает риск ПР (эпигенетика).
• Восходящая инфекция – один из основных факторов риска развития ПР.
• Наличие преждевременных родов в анамнезе или прерывание беременности в 3-м триместре – наиболее важный и

показательный фактор риска. Он повышает вероятность рецидива при последующей беременности в 3-5 раз.
• Заболевания репродуктивной системы матери. Так, например, СПКЯ или эндометриоз сопряжены с более высокой частотой

преждевременных родов.
• Диагностический амниоцентез.
• Женщины, в свое время рожденные преждевременно, сами в 2 раза чаще рожают раньше срока, что объясняется возможным

генетическим наследованием.
• Мальчики чаще рождаются недоношенными. Из 100 недоношенных детей, рожденных на сроке 23-32 недели – 60-63 ребенка –

это мальчики.
• Физические нагрузки, приводящие к ПР: утомляющие позы, работа за станком, физическое напряжение (долгое стояние,

подъем тяжестей, длинный рабочий день), неинтересная работа, некомфортные условия.
• Психологический стресс в 2 раза увеличивает риск рождения недоношенных детей. Такие факторы как, например, статус

незамужней женщины, низкий уровень образования, отсутствие хорошо оплачиваемой работы, низкий уровень оказания медицинской

помощи.
• Вспомогательные репродуктивные технологии. Не только из-за риска развития многоплодной беременности, но и из-за

самой процедуры, и из-за наличия заболеваний репродуктивной системы у этой группы пациенток.
Важно понимать, что в разных странах причины развития и факторы риска ПР будут отличаться в зависимости от обеспеченности

населения, развития страны и т.д.

Идентификация преждевременных родов

В большинстве стран диагностика ПР основана на оценке субъективных клинических данных: боль в области матки и

незначительные изменения в шейке, обильные выделения из влагалища. Это влечет за собой необоснованную госпитализацию,

увеличивает число бесполезных и потенциально вредных вмешательств, увеличивает расходы женщины или государства. Тогда как

лишь 40% женщин из всех поступивших с подозрением на ПР, на самом деле могут начать рожать раньше срока.

Точные маркеры ПР

• Длина шейки матки.
Если шейка матки более 25 мм, то это не истинные роды. Если меньше 15 мм – могут наступить истинные роды. Измеряется длина

шейки при помощи транвагинального УЗИ. При его отсутствии можно воспользоваться одноразовым прибором CerviLenz. С его

помощью можно измерить шейку при осмотре. Его точность на 100% коррелирует с цервикометрией.
• Определение фетального фибронектина.
Фибронектин (своеобразный клей, склеивающий плодные оболочки) в норме попадает в цервикальный канал перед родами. Его

обнаружение на недоношенных сроках может свидетельствовать о начале преждевременных родов.
• Комбинированная диагностика риска ПР при помощи фибронектинового теста и цервикометрии.
По результатам мультицентрового исследования, отрицательное прогностическое значение у этого комбинированного метода

составляет 100%, тогда как положительное всего 50%.
То есть, если фибронектиновый тест отрицательный и длина шейки матки больше 25 мм, в ближайшее время у женщины 100% не

разовьются ПР. Ее можно не госпитализировать.
В то же время, если фибронектиновый тест оказался положительным, а длина шейки матки меньше 25 мм, у одной из двух женщин

ПР начнутся в ближайшее время, вторая же родит в срок. Эта группа женщин подлежит госпитализации и наблюдению в стационаре

третьего уровня с назначением кортикостероидной и токолитической терапии.
• Тест PartoSure (Партошур).
Тест, который определяет в цервикальном канале плацентарный α-микроглобуллин-1 (ПАМГ-1), присутствующий в норме только в

околоплодных водах в большом количестве. Незадолго до родов он может обнаруживаться в цервикальном канале.
Отрицательная прогностическая ценность теста – 98%, а положительная – 80% при прогнозировании родов в ближайшие 7 дней. И

87% при прогнозировании на ближайшие 14 дней.
Сравнительный анализ оценки длины шейки матки, проведения фибронектинового теста и теста Партошур показал, что у последнего

почти в 2 раза выше положительная прогностическая ценность по отношению к первым двум методам. Наибольшую эффективность

тест показал в группе женщин с шейкой матки от 15 мм до 30 мм.

Выводы

Тест Партошур был признан лучшим предиктором ПР и может быть использован в качестве монометода. Обладает большей

информативностью по сравнению с цервикометрией и фибронектиновым тестом или их комбинацией.
В сочетании с цервикометрией, наибольшее клиническое значение тест Партошур будет иметь при длине шейки 15-30 мм. Хотя даже

при шейке менее 15 мм при отрицательном тесте Партошур, 98% пациенток рожали в срок.
Преимущества для стационара: уменьшение ненужных госпитализаций и переводов в отделение, сокращение затрат, уменьшение

количества медицинских вмешательств, освобождение коек.
Преимущества для женщины: отсутствие ненужных вмешательств, спокойствие, возможность поездок, продолжение работы, меньше

нагрузок на семью.

Диагностический алгоритм ПР

• Клинические признаки ПР: схватки по 30-40 секунд до 8 в час, укорочение шейки матки на 80% и\или дилатация на 1-3

см, изменение шейки матки в течение 2-х часов наблюдения.
• При шейке менее 15 мм – госпитализация, кортикостероиды, токолитики.
• При шейке более 30 мм – наблюдение.
• При шейке 15-30 мм – проведение теста Партошур. При его положительном значении – госпитализация, при отрицательном

– наблюдение, не рекомендуются токолитики и стероиды.

Преждевременный разрыв плодных оболочек

40% преждевременных родов и 10% доношенных начинаются с преждевременного разрыва плодных оболочек.

Варианты ведения недоношенной беременности при ПРПО.

Тактика ведения женщин и прогноз при преждевременном разрыве плодных оболочек при недоношенной беременности очень сильно

зависят от правильно поставленного диагноза, потому что чем дольше длится латентный период, тем выше риск инфекции.

Если у женщины с недоношенной беременностью было диагностировано ПРПО, то рекомендуется введение антибиотиков и стероидов,

поскольку доказано, что такое лечение на 50% снижает неонатальную смертность и заболеваемость. Использование токолитиков не

увеличивает (нет убедительных доказательств) продолжительность беременности и не улучшает состояние ребенка, но увеличивает

частоту осложнений у матери.

Индуцировать ли роды при ПРПО?

Если беременность на раннем сроке до 29 недель, нужно стараться ее пролонгировать. Однако, если это беременность больше 32

недель и был проведен курс антибиотиков и стероидов, то нет веских причин сохранять ее дальше.
При пролонгировании беременности необходимо взвесить риски восходящей инфекции и риски недоношенности. А это зависит от

срока беременности и правильной постановки диагноза.

Последствия неверной диагностики

Необоснованная госпитализация и лечение, или его отсутствие при ложноотрицательном результате и риск восходящей инфекции,

дополнительные затраты клиники на расходный материал, медикаменты, труд медперсонала, дополнительные койко-места.

Проблемы диагностики ПРПО

У 20-25% беременных возникают ситуации, дающие основания подозревать ПРПО.  Женщина поступает с жалобами на подтекание

прозрачной жидкости без цвета и запаха, но у 40% при наблюдении, повторных эпизодов не возникает, при этом УЗИ не выявляет

уменьшения количества амниотической жидкости.  В этой ситуации почти 50% врачей сомневаются в постановке правильного

диагноза и ставят его только на основании осмотра.

Традиционные методы диагностики ПРПО

Определение РН влагалища.

Среда околоплодных вод нейтральная, а влагалища – кислая, при подтекании околоплодных вод кислотность влагалища повышается,

стремясь к нейтральной, что и фиксируется нитразиновым тестом.

Микроскопия мазка.

Микроскопия на феномен папоротника – рисунок, образующийся при кристаллизации околоплодных вод. 

Осмотр в зеркалах.

Оценивается скопление жидкости в заднем своде влагалища и подтекание жидкости из цервикального канала.

Определение ИАЖ.

Оценка количества околоплодных вод по УЗИ.

Достоверность традиционных методов

Результаты многих клинических исследований, относительно достоверности существующих методов диагностики говорят о их

высокой информативности, но они искажены, т.к. проводились в тех случаях, когда разрыв плодных оболочек и излитие вод было

явным, т.е. исследуемая группа не релевантна.  Такие исследования не очень ценны, т.к. сомнения в постановке диагноза

возникают именно при неявном подтекании.
При диагностике ПРПО с неявным подтеканием, вышеуказанные методы показали низкую чувствительность и специфичность даже при

комбинированном их использовании. Их отрицательное прогностическое значение составляет 50%, и не более информативно, чем

осмотр в зеркалах, что не может гарантировать точной постановки диагноза. Ни один из этих методов, не является таким

точным, как тест, основанный на определении биохимических маркеров. В соответствии с этим, по рекомендациям Европейской

Ассоциации перинатальной Медицины, применение традиционных методов малоинформативно, и нет смысла их использовать.

Поиск новых биохимических веществ с высокой их концентрацией в околоплодных водах и отсутствием в других средах

организма.

Исследовались три вещества: Плацентарный альфа-микроглобуллин-1 (ПАМГ-1, Амнишур), фетальный фибронектин и протеин-1,

связывающий инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1).  Фибронектин показал низкую специфичность и чувствительность при

диагностике подтекания, и больше подошел для диагностики ПР.  ПСИФР-1 при исследовании на релевантной группе пациенток с

неявным подтеканием, показал чувствительность и специфичность не более 85%.

Исследования ПАМГ-1 на релевантной группе пациенток за последние 8 лет, показали специфичность и чувствительность выше

95%.

Золотой стандарт диагностики ПРПО – это амниоцентез с индигормином, но его нельзя использовать в рутинной практике у всех

женщин с подозрением на подтекание. Поэтому было проведено сравнение теста ПАМГ-1 с амниоцентезом на релевантной группе

пациенток, что показало почти 100%-ую корреляцию.  И это доказало надежность теста Амнишур, выявляющего даже незначительное

подтекание.
В ходе 6 исследований по сравнению ПАМГ-1 с ПСИФР-1, было доказано превосходство ПАМГ-1 с разницей 10%. Сравнение ПАМГ-1 и

старых методов, показало разницу почти в 50%.

По рекомендациям Европейской Ассоциации Перинатальной Медицины, использование стрип-теста Амнишур является наиболее

точным методом диагностики, и приводит к уменьшению затрат (2011 год).

Вопросы

1. Если в сроках 20-26 недель наблюдается укорочение шейки матки в динамике, до какой длины можно вести консервативно

без наложения швов или пессария?
Если речь идет о шейке 25 мм и менее, то назначаем прогестерон вагинально и смотрим через 2 недели. Если укорочение

продолжилось, индуцируем преждевременные роды. Но, как правило, после назначения прогестерона шейка больше не укорачивается

и нам удается пролонгировать беременность до 34 недель.
2. Как долго вы проводите токолиз? Только для профилактики дистресс-синдрома?
Только для профилактики дистресс-синдрома на 48 часов. Применяем атозибан или прогестерон в сочетании с антагонистами

кальция.
3. Какие препараты для токолиза используете в первой линии?
Препарат первой линии – атозибан. Мы неохотно назначаем антагонисты кальция из-за побочных эффектов, но мы их можем

уменьшить назначением прогестерона и увеличением его дозы с 200 до 400 мг. В этих случаях отпадает необходимость назначения

бета-миметиков.
4. Какая форма прогестерона используется для лечения преждевременных родов?
Недавно было завершено исследование, которое показало, что единственный прогестерон, который может быть использован при

укороченной шейке матки – это микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг в сутки.
5. Профилактику дистресс-синдрома проводите однократно?
Да, однократно, но предварительно тщательно отбираем пациенток из группы риска, используя УЗИ, цервикометрию и тест

Партошур.
6. До какого срока вы применяете прогестерон при укороченной шейке матки?
До 36 недель.