MedLinks - Вся медицина в Интернет Medscape.Ru - форум врачей Кодекс этики врачей Рунета Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга

Врачебный форум "Ординаторская"

Объявление

Добро пожаловать! На форуме предполагается неформальное общение врачей самых разных специальностей, ответы на вопросы пациентов.

Внимание! На форуме есть ветки, касающиеся сугубо профессиональных вопросов (на сегодня это форум "Коллегиально") и доступные только зарегистрированным пользователям, имеющим статус "Врача", и "Закрытая для Гостей тема", доступная "Пользователям" (см. п. 1.3 "Правил")


Сообщения незарегистрированных гостей форума недоступны с 08.10.2015. Для того, чтобы писать сообщения, задавать вопросы - пожалуйста, зарегистрируйтесь.



Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.


Вы здесь » Врачебный форум "Ординаторская" » Профессионально о медицине » Нововведения в акушерской практике


Нововведения в акушерской практике

Сообщений 1 страница 10 из 21

1

С января месяца 2012 года, Российская Федерация переходит на учет новорожденных с 22 недель гестации и 500 гр. массы тела, в связи, с чем возрастает важность своевременной диагностики и лечения беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек.
Для обсуждения этого вопроса, 20 октября 2011 года в Центре Акушерства, Гинекологии и Перинатологии имени В.И. Кулакова при поддержке компании АмниШур прошел телемост, в котором приняли участие многие регионы России.

Во время телемоста обсуждались следующие вопросы.

Преждевременный разрыв плодных оболочек. Читал руководитель родильного отделения, д.м.н., профессор Баев О.Р.

• Актуальность проблемы. До 10% доношенных и до 40% недоношенных родов начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. 18-20% перинатальных смертей обусловлено осложнениями, возникшими на фоне преждевременного излития. Причем основным фактором, играющим роль в развитии осложнений, является несвоевременная диагностика.
• Время до начала родовой деятельности после ПРО обратнопропорционально сроку беременности
• Тактика ведения беременности (выжидательная или активная) зависит от срока беременности, состояния плода, матери и наличия инфекции.
• Существуют строгие принципы выжидательной тактики беременных сроком до 34 недель, заключающиеся в помещении пациентки в специализированную палату с бактерицидными лампами и с принципом уборки родильного блока. Надлежит тщательный контроль за состоянием плода и матери. Показатели, указывающие на присоединение инфекции и начавшуюся родовую деятельность необходимо замерять каждые 4 часа.
• При достоверной постановке диагноза разрыва плодных оболочек после 34 недель, не рекомендуется выжидательная тактика из-за высокого риска инфицирования.
• Профилактика инфекции: первые двое суток рекомендуется внутривенная антибиотикотерапия, затем переход на эритромицин или ампицилин перорально по 0,5 г каждые 6 часов. Не рекомендуется использовать ко-амоксиклав, из-за высокого риска образования некротизирующего энтероколита у плода.
• Токолиз рекомендуется профилактический, а не лечебный, так как при начавшейся сократительной активности матки, токолитики часто оказываются неэффективными. Сам период токолиза сократился до 48 часов, дольше не рекомендуется и неэффективно.
• Профилактика РДС: бетаметазон и дексаметазон одинаково эффективны. Однако стоит учесть, что дексаметазон чаще приводит к госпитализации ребенка в интенсивную терапию, но гораздо реже бетаметазона вызывает внутрижелудочковые кровоизлияния.
• При доношенной беременности и зрелой шейке, родовозбуждение проводится в первые 2-6 ч после разрыва. При незрелой шейке практикуется активно-выжидательная тактика до 72 ч. с санацией влагалища.
• Изучение проблемы преждевременного излития околоплодных вод и разбор клинических случаев, привел к выводу, что не существует четкой этиологии этой патологии. А во многих случаях разрыв происходит спонтанно, без наличия у матери факторов риска и без отягощенного анамнеза. Это очень затрудняет прогнозирование и предупреждение ПРПО, в связи, с чем возрастает потребность в точном методе ранней диагностики для выбора правильной тактики лечения.
• Для того, чтобы найти наиболее точный метод, который поможет врачу в постановке диагноза и в выборе тактики лечения, исследовательской группой были протестированы используемые сегодня большинством клиник, методы диагностики преждевременного излития околоплодных вод (кашлевая проба, нитразиновый тест, микроскопия мазка и УЗИ). Как оказалась, минимальный процент ошибок составил 20%, что говорит о низкой информативности этих методик. На их результате сказывается наличие спермы, мочи или инфекционного процесса у женщины с выдачей ложноположительного результата.
• Из существующих ранее методов, оправдал себя амниоцентез с индигокармином – золотой стандарт в диагностике ПРПО. Но из-за его высокой инвазивности не может быть рекомендован.
• Если с момента разрыва прошло более часа, все вышеперечисленные методы (кроме амниоцентеза), не более информативны, чем обычный гинекологический осмотр.
• Поиск новых методов диагностики ПРПО. Начиная с 70 года, было изучено определенное количество белков, входящих в состав амниотической жидкости, чтобы на их основе создать чувствительные тесты для определения излития околоплодных вод. В результате осталось только два белка, которые и послужили основой для этих тестов: ПАМГ-1 и ПСИФР-1. Чувствительность ПСИФР-1 составляет 74-97% , но тест сложен в использовании, требует осмотра в зеркалах и забора цервикального отделяемого. Также на его результатах в некоторой степени сказываются: инфекции амниона, недоношенность и переношенность. ПАМГ-1 в огромном количестве экскретируется клетками децидуальной оболочки. На его основе и был создан тест Амнишуртест Амнишур, с чувствительностью 98-100%, который реагирует даже на следы белка во влагалище. На его результатах не сказывается наличие инфекции, примеси спермы и крови. Этот тест признан Европейской Ассоциацией акушер-гинекологов и по информативности приравнивается к амниоцентезу с индигокармином. Рекомендуется к использованию в клинической практике, как быстрый и надежный метод диагностики. Помимо прочего его можно рекомендовать своим пациенткам из группы риска, так как тест пригоден и для домашнего использования.

Протокол «Преждевременные роды». Читала руководитель отделения патологии беременности, д.м.н., профессор Ходжаева

• Преждевременно родившимся считается ребенок, родившийся на 22 неделе гестации весом 500 гр. Однако стоит учесть, что глубоконедоношенные дети отличаются длительным сроком восстановления и высокой частотой инвалидности, о чем стоит предупредить родителей.
• Оспаривается эффективность предупреждения преждевременных родов использованием акушерского пессария, назначением поливитаминов и постельного режима.
• Наложение швов на короткую шейку матки неэффективно, а у беременных с многоплодной беременностью, наоборот, может спровоцировать родовую деятельность.
• Длина шейки более 3см не является показанием для токолиза, а раскрытие зева на 3 см делает его бесполезным
• Если нет противопоказаний со стороны матери и плода, нет присоединения инфекции, следует пролонгировать беременность максимально долго. Каждый лишний день, проведенный в утробе матери, сокращает количество неонатальных осложнений.
• Повторные курсы глюкокортикоидов при профилактике РДС неэффективны.
• Кесарево сечение при недоношенной беременности не рекомендуется. Аналгезия предпочтительна эпидуральная, нельзя использовать акушерские щипцы и вакуум для рождения головки. Эпизиотомия неэффективна.
• Три основные причины неонатальной смертности – это результат преждевременного излития околоплодных вод: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких.
• Точное прогнозирование преждевременных родов не представляется возможным из-за большого количества этиологических факторов и отсутствия специфического метода диагностики. На сегодняшний день в РФ прогностической ценностью обладают два метода: наблюдение в динамике изменения длины шейки (от 2,5 см и ниже риск преждевременных родов возрастает в 6 раз, а если более 3 см, то вероятность развития родовой деятельности в ближайшую неделю = 1%) и диагностика при помощи теста Амнишуртеста Амнишур (при подозрении на преждевременный разрыв плодных оболочек).

Разбор клинических случаев ведения пациенток с преждевременным излитием вод при доношенной и недоношенной беременности. Читала старший научный сотрудник родильного отделения, к.м.н. Васильченко О.Н.

В ходе разбора клинических случаев удалось установить, что своевременная диагностика ПРПО позволяет максимально пролонгировать беременность. В некоторых случаях наблюдается даже заращение дефекта пузыря. Также в условиях стационара и при сравнении различных методов диагностики было установлено, что тест Анишуртест Амнишур дает наиболее точный результат, тогда как распространенные методы: нитразиновый тест и симптом папоротника у женщин с бактериальным вагинозом и кровотечением дают ложноположительные результаты, приводя к необоснованной антибиотикотерапии и токолизу.

Внедрение новых протоколов в акушерско-гинекологической и перинатологической помощи. Ознакомление с новыми требованиями для сдачи квалификационных экзаменов. Читала академик РАМН, профессор Адамян Л.В.

Федеральный закон «об основах охраны здоровья граждан РФ в 2011 г» издал законопроект, в котором указан новый порядок регистрации новорожденных.

Статья 49 «Рождение ребенка» Переход с 2012 года на критерии регистрации, рекомендованные ВОЗ.
• Ведение преждевременных родов, начиная с 22 недель гестации.
• Выхаживание детей с экстремально низкой массой тела от 500 гр.
• Вскрытие мертворожденных или умерших детей с массой тела от 500 гр.

0

2

dr_Irina написал(а):

Российская Федерация переходит на учет новорожденных с 22 недель гестации и 500 гр. массы тела

У нас уже несколько лет действуют такие нормы... Бедные неонатологи... Бедные родители...

0

3

У нас уже несколько лет действуют такие нормы... Бедные неонатологи... Бедные родители...

угу...я на медскайпе уже  высказался  грубо по сему поводу...зла не хватает. вы. млин. выберите сначала что попроще- ну хоть  автомобиль какой , или зарплату медсестры, кусочек дороги где-нить за Уралом    - и в этом цивилизованный мир догонИте... а то (вырезано цензурой) страна в этой самой , а тут мы возьмем да и захреначим впереди всего мира дико затратное и крайне сомнительное мероприятие...а  при неудаче крайними окажутся-кто? :disappointed: .....молодцы, угадали :(

0

4

Тебя забанили?  :D

0

5

Я даже не буду упоминать всю рутину, необходимую для выхаживания таких недоносков (которая стоит немалых средств, времени, квалификации и абсолютной слаженности всех этапов...), но у нас очень небольшой процент детей, у которых более-менее прошло все благополучно... в основном это дети, пополняющие ряды инвалидов... Не знаю: хорошо это или плохо, не мне судить... ИМХО: перед принятием таких решений хорошо было бы подготовить соответствующую материальную базу... Но им на верху там виднее...

0

6

Тебя забанили?

:confused: не, пока просто в игнор :( - после моих ругательств  уже сутки в ту тему никто не постит :dontknow:

0

7

У нас в основном с  деревень рожают, где двое там и трое и т.д. На какой учет вставать, о чем вы. Так вот если предвидеться кесарево, в чем в чем, а в этом с нашими гинами я солидарна, правдами и неправдами убалтывают на стерилизацию. Тут при доношенных беременностях таких больных детишек рожают, хоть с первых суток инвалидность давай. В данной дикозатратной идее применим тезис торгашей "соотношение цены и качества". Все очевидно. Но в очередной раз нас ни кто не спрашивает...

0

8

Nikolaich написал(а):

Я даже не буду упоминать всю рутину, необходимую для выхаживания таких недоносков (которая стоит немалых средств, времени, квалификации и абсолютной слаженности всех этапов...), но у нас очень небольшой процент детей, у которых более-менее прошло все благополучно... в основном это дети, пополняющие ряды инвалидов... Не знаю: хорошо это или плохо, не мне судить... ИМХО: перед принятием таких решений хорошо было бы подготовить соответствующую материальную базу... Но им на верху там виднее...

ППКС эти дети действительно пополняют ряды инвалидов, на моей практике нет ни одного такого "выжившего ребенка" и что бы все благополучно было.  Иногда идешь по городу и видишь маму с "результатом своего труда", а она смотрит на тебя, как на "врага народа" в глазах немой укор... Базы никакой, аппаратуры нет.  У нас нет возможности определить простой калий в крови. Капаем его на глаз, ориентируемся на вздутие живота. Ну разве это нормально?  Но вот что меня порадовало, так это тест как то бишь его Амнишур, такого у нас нет. Вот если б мамы о нем знали, да еще и акушер-гинекологи не "сочли за труд" познакомиться с ним, то возможно и детки были бы здоровее.

0

9

о, как раз у нас рекламные плакаты по городу развесили прямо в тему: на нён маленький африканский ребёнок в инвалидной коляске и надпись "нас 1 миллиард". типа, делайте пожертвования.

0

10

dr_Rada написал(а):

Базы никакой, аппаратуры нет.  У нас нет возможности определить простой калий в крови.

Ха! У нас и база была неплохая и аппаратура... Но этого очень мало... На минуточку, Куросурф 900 бакинских рублей стоит... И это всего 120 мг. Многие родители могут себе его позволить? И как им втолковать, что покупка этого препарата не решит всех проблем ребенка, а иногда не решит даже той проблемы, для которой мы его делаем? Ладно... Пусть какой-то НР покупает все, что ему заказываешь, но, блин, смотришь, а он уже через месяц начинает экономить на одноразовых зондах для кормления и на подгузниках... Я хочу сказать, что наши люди не готовы к таким затратам... Вот квартиру или автомобиль к рождению ребенка они могут купить, а потом на зондах и памперсах они экономят... Итог: квартира остается, а ребенок погибает от ЯНЭК... Это тот, которому расправили легкие Куросурфом, две или три недели держали на ИВЛ, перевели на CPAP, и попутно справлялись с кучей всяких "мелочей"... А мелочей в этом деле нет... Господи! Да я могу очень долго разглагольствовать по этому поводу, но смысл? Ленин встал, развел руками: "Х@ли делать с дураками?"  :dontknow:

+1


Вы здесь » Врачебный форум "Ординаторская" » Профессионально о медицине » Нововведения в акушерской практике