MedLinks - Вся медицина в Интернет Medscape.Ru - форум врачей Кодекс этики врачей Рунета Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга

Врачебный форум "Ординаторская"

Объявление

Добро пожаловать! На форуме предполагается неформальное общение врачей самых разных специальностей, ответы на вопросы пациентов.

Внимание! На форуме есть ветки, касающиеся сугубо профессиональных вопросов (на сегодня это форум "Коллегиально") и доступные только зарегистрированным пользователям, имеющим статус "Врача", и "Закрытая для Гостей тема", доступная "Пользователям" (см. п. 1.3 "Правил")


Сообщения незарегистрированных гостей форума недоступны с 08.10.2015. Для того, чтобы писать сообщения, задавать вопросы - пожалуйста, зарегистрируйтесь.



Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.


Вы здесь » Врачебный форум "Ординаторская" » О наболевшем... » глубокое бумажное море


глубокое бумажное море

Сообщений 61 страница 70 из 131

61

Вот так, примерно, выглядит часть выписного эпикриза (не сокращенная, в которой отсутствует статус):
Querulla aegrotti:Скарги на тиснучі болі за грудиною, які виникають при незначному фізичному навантаженні (ходьба по рівній місцевості на 25-50 метрів, підйомі сходами на 10-15 сходинок), іррадіюють в ліву руку і під лопатку, знімаються нітрогліцерином; турбує задишка при ходьбі по рівній місцевості, важкість в правому підребер’ї, набряки на ногах під вечір.
Anamnesis morbi:Хворіє гіпертонічною хворобою 1985 року. Лікувався в Козівській ЦРКЛ, кардіологічному відділенні ТОККЛ.  31.08.09 був госпіталізований в відділення АІТ з приводу гострого інфаркту міокарда. Того ж дня переведений для подальшого лікування в ПІТ кардіологічного відділення ТОКККЛ. Лікування на догоспітальному етапі  аторіс, лізиноприл, полокард
Страховий анамнез:: Кількість днів непрацездатності протягом останніх 12 місяців станом на 23.10.2009 становить 54 днів. Відкрито листок непрацездатності по 23.11.2009.В даний час у відпустці не перебуває. Професійні шкідливості: відсутні.
Anamnesis vitae: Народився в  селі. Ріс та розвивався хворобливою дитиною.  В дитинстві ГРВІ, тонзиліт, вірусний гепатит. В дорослому віці перехворів: ГРВІ, гострий інфаркт міокарда (31.08.2009). Операції: апендектомія, видалення поліпів, мигдаликів Побутові умови  задовільні. Наявність шкідливих звичок заперечує.
Епідеміологічний анамнез:Туберкульоз: заперечує. Вірусний гепатит: в дитинстві. Венеричні захворювання: заперечує. Переливання компонентів крові: не проводилось. Ін’єкції останній раз отримував  протягом останніх 6 місяців. Алергологічний анамнез: не обтяжений.
Status praesens objectivus:Пацієнт обстежений по органах і системах. Положення хворого у ліжку активне. Відкривання очей: самостійне. Словесний контакт: правильні відповіді. Рухи: виконує команди.  По GSC : 15 балів.  Свідомість ясна.   Емоційна лабільність не виражена. Нормостенічної тілобудови.  Задовільного живлення. Шкірні покрови  : акроціаноз. Видимі слизові : ціаноз губ..  Склери звичайного забарвлення. Кістково мязева система  розвинута задовільно. Активні і пасивні рухи в суглобах не болючі, в повному об'ємі. Мязевий тонус збережений. Ротоглотка чиста. Мигдалики видалені. Периферичні лімфовузли не збільшені   Щитовидна залоза не збільшена. Переферичні набряки : пастозність стоп, гомілок. АТ= 110 і 80 мм. рт. ст.. Верхівковий поштовх візуально  не визначається. Патологічні пульсації не визначаються. Межі відносної тупості серця: права   -правий край грудини, верхня - нижній край ІІІ ребра, ліва -  - l.medioclavicularis sinistra. ЧСС=52 в одну хвилину. Аускультативно діяльність серця  ритмічна, тони звучні.  Пульс - 52 в хвилину, аритмічний, слабого наповненн, слабого напруження. ДП= 0 в одну хвилину.    Частота дихання - 18 в одну хвилину.   Грудна клітка  правильної форми. Допоміжні мязи в акті дихання участь не приймають. Над легенями перкуторно ясний легеневий звук; аускультативно  везикулярне дихання , вологі крипітуючі хрипи в нижніх відділах обох легень. Язик  вологий, чистий. Живіт  округлої форми, не здутий, приймає участь в акті дихання , пальпаторно м'який.  Симптоми подразнення очеревини відсутні Печінка виступає із під краю  реберної дуги на  2 см, поверхня гладка, край заокруглений.Відділи товстого кишківника пальпуються без особливостей. Селезінка перкуторно визначається на VIII ребрі, не пальпується. Нирки  не пальпуються. Симптом постукування по попереку відємний з обох сторін. Сечопуск вільний,не болючий,не почащений.
Обстеження: загальний аналіз крові(26.10) – Hb -142 г/л, Е-4.3*1012, КП -0,9 , Л – 6.0*109, е- 0, п - 8, с - 51, л - 40, м - 1; загальний аналіз сечі (26.10) – ПВ -1018, білок, цукор – не виявлено, Л – 2-4 ; біохімічний аналіз крові (27.10) – білірубін – 13.2, АСТ – 0,36, АЛТ – 0,42; коагулограма (27.10) – протромбін – 88.2%, фібриноген – 3.8 г/л, фібриноген В (+), тромботест - IVст; аналіз крові на цукор (26.10) – 4.77; цукор сечі з добової кількості (26.10) – не виявлено; RW (27.10) – від’ємна; кал на яйця глист (26.10) – яйця глист не виявлено; ЕКГ(23.10; 26.10; 10.11) – гіпертрофія лівого шлуночка, рубцеві зміни після перенесеного ІМ.
Консультації:
окуліст – гіпертонічна ангіопатія ІІ ст. обох очей;
Лікування: дієта №10, полокард 0,075  в обід, верошпірон 0,1 зранку і в обід, лізиноприл 0,0025 2 р/д, трифас0,005 зранку, триметазидин 0,02 3 рази на день, аторіс 0,01, тіотріазолін, GIK
З покращенням виписаний для продовження амбулаторного лікування.
Листок непрацездатності № з 23.10.09 по 11.09.2009 не  закрито у зв’язку з наявністю інвалідизуючої патології.
Лікувальні і трудові рекомендації: спостереження кардіолога, огляд кардіологом в день виписки, уникати фізичних і психоемоційних перевантажень, дієта №10, полокард 0,075  в обід, верошпірон 0,025 зранку, лізиноприл 0,0025 2 р/д, триметазидин 0,02 3 рази на день – 1 місяць, аторіс 0,01 1 р/д, нітрогліцерин при болях, трифас 0,005 1 раз в тиждень і при набряках.
PS. Утром, обед, обед, вечер - можно по времени ?

Отредактировано HOUSE MD (2009-11-21 21:00:59)

0

62

:D У меня к сожалению нет русско-украинского словаря.

0

63

dachernyshev написал(а):

:D У меня к сожалению нет русско-украинского словаря.

Так можно просто линейкой смерять. :rofl:

0

64

здесь многие вещи упростились. пишется всё только самое важное и по делу. также результаты врачебного обследования больного. Анамнеза заолевания нету, т.к. самые важные диагнозы вносятся в диагнозы.

в этом случае

декомпенсированная сердечная недостаточность
ишемическая/коронарная болезнь сердца при перенесённом инфаркте миокарда 08/09
артериальная гипертония
перенесённый вирусный гепатит
перенесённая аппендэктомия
Ожирение
злоупотребление никотином или екс-никотин

ну и важно у нас написать, что  и иногда почему делали и чего добились в результате лечения.

диет тоже не рекомендуем. а так сейчас самая рекомендуемая - средиземноморская диета.
если с ожирением, то рекомендуем снижение веса. если курит, то прекращение курения.
тут такому уже сердечное катетерное обследование нужно.

если Вы верошпирон даёте особенно в такой большой дозировке, то в лабораторных данных надо калиум с креатинином обязательно указать. и соотношение между 5 мг торасемидом и 200мг верошпирона на мой взгляд несбалансированное. чаще увеличивают и назначают сначало торасемид, а затем уже при недостаточной терапии верошпирон. Обычно верошпирон дают 25-100 мг, а торасемид иногда вплоть до 20 мг и даже намного выше.

также очень желательно в эпикризе приписать, сколько он весил при поступлении и сколько при выписке. тогда можно судить, сколько из него воды вышло. также в отделении его надо каждый день или через день взвешивать.
также в рекомендуемой медикации можно напротив торасемида приписать "корректировка по весу".

по поводу дозировок медикаментов, то тут всё просто:

если фуросемид 40мг  1-1/2-0  , то это обозначает, что одну утром, половину в обед. Рамиприл 5   1-0-0, то одну утром. Если 0-0-0-1/2, то нАночь полтаблетки. Если четверть утром, то соотвественно 1/4-0-0

Отредактировано Rofe (2009-11-22 01:17:39)

0

65

Rofe написал(а):

также очень желательно в эпикризе приписать, сколько он весил при поступлении и сколько при выписке. тогда можно судить, сколько из него воды вышло. также в отделении его надо каждый день или через день взвешивать.

Сори, одни весы в полуприемном.
Спасибо, расшифровку по утром - вечером я понял, хотел уточнить приблизительное время.
Нсчет дозы верошпирона - торасемид не забирает жидкость из полостей, в отличие от верошпирона.
"тут такому уже сердечное катетерное обследование нужно." - на это нужны деньги

0

66

сама по себе слишком интенсивная диуретическая терапия может приводить к почечной недостаточности + верошпирон задерживает калий. гиперкалиемия может привести к сердечной аритмии, что довольно опасно. Поэтому важен контроль креатинина с электролитами,

это после завтрака, после обеда и ужина. если завтрак в 7 утра, то около 7-ми, если в 8 утра, то в 8-мь, если обед в 13- то в 13. если в 14, то в 14. вечер тоже в рай оне 18-20 часов.

0

67

Rofe написал(а):

верошпирон задерживает калий. ... Поэтому важен контроль креатинина с электролитами,

Контроль электролитов мы делаем. (через то что много пишем ненужного, нужное не переписывается в выписной. Какие показатели есть в шаблоне - то и вписали. Нужно будет подредактировать шаблон - убрать несущественное, добавить значимое). Дело в том, что много больных принимают петлевые диуретики безсистемно и поступают с гипо - калие/натрие эмией, гидротораксом, асцитом...  o.O Большие дозы верошпирона назначаются на короткий срок (1-2) недели. Соотношение действительно неоптимальное, но нет возможности сильно форсировать диурез, так как ограничены возможности контроля диуреза, свертываемости. Стараюсь не прывышать 1 л. отрицательного водного баланса).
ЗЫ. Большое спасибо за ответ. Сделаю такое обозначения приема медикаментов в своей програмке и попробую внедрить у себя в отделении. Удобно, просто и ясно. :blush:

Отредактировано HOUSE MD (2009-11-22 12:00:10)

0

68

Да уж, такие "студенческие" выписки без компа просто физически нереальны...

0

69

я тоже сперва офигел, как они такое ручкой строчат  o.O   :D

0

70

не-е-е. без обычных весов тяжело работать с декомпенсированной сердечной недостаточностью и особенно с декомпенсированным циррозом. вроде бы и весы не являются каким-то дорогим новым изобретением.

гипокалиямия во время диуретической терапии с салуретиками и тиазидами довольно часто возникает. тут дают препараты калия. со временем организм как-то адаптируется и в некоторых случаях некоторые принимают калий довольно регулярно амбулаторно.
гипонатриемию вызывают чаще тиазидные диуретики.
спиронолактон / верошпирон назначают обычно довольно уже в продвинутых формах сердечной недостаточности.  А в том случае у него ноги отекают лишь к вечеру, а одышка возникает тоже лишь при физических нагрузках, возможно при средних. Верошпирон ещё приводит к гинекомастии и прi креатинине выше 2 он уже противопоказан. Некоторые терапевты вообще его отменяют при повышении креатинина выше нормы.

кстати, у меня сейчас 2 пациента лежат с высоким креа из-за диуретической терапии. в одном из них начала наступать лабораторно олигурическая преренальная острая почечная недостаточность при приёме торасемида. А 2--й с асцитом получал верошпирон 200 мг и торасемид ок. 20-30 мг. Из-за возрастающего креа пришлось сначало быстро уменьшать дозу спиро/верошпирона, но из-за дальнейшего возрастания пришлось назначить перерыв в его приёме. Это обозначается в документах ВЕрошпирон 100  Перерыв.

0


Вы здесь » Врачебный форум "Ординаторская" » О наболевшем... » глубокое бумажное море