MedLinks - Вся медицина в Интернет Medscape.Ru - форум врачей Кодекс этики врачей Рунета Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга

Врачебный форум "Ординаторская"

Объявление

Добро пожаловать! На форуме предполагается неформальное общение врачей самых разных специальностей, ответы на вопросы пациентов.

Внимание! На форуме есть ветки, касающиеся сугубо профессиональных вопросов (на сегодня это форум "Коллегиально") и доступные только зарегистрированным пользователям, имеющим статус "Врача", и "Закрытая для Гостей тема", доступная "Пользователям" (см. п. 1.3 "Правил")


Сообщения незарегистрированных гостей форума недоступны с 08.10.2015. Для того, чтобы писать сообщения, задавать вопросы - пожалуйста, зарегистрируйтесь.



Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.


Вы здесь » Врачебный форум "Ординаторская" » О наболевшем... » "Долгожданные" ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ стандарты лечения (и диагностики)


"Долгожданные" ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ стандарты лечения (и диагностики)

Сообщений 11 страница 20 из 20

11

Мы тоже писали стандарты для нашей больницы сами, как это не смешно и до сих пор пользуемся ими  :D

0

12

Ну, ваши стандарты . наверное, все же утверждены были  страховой компанией, иначе  они платить не будут, а там вы  хоть пенициллин, хоть тиенам устанавливайте себе-  на что средства позволят :).Давненько уже нам тоже предложили самим себе стандарты писать- как всегда- срочно ... Все бегали, суетились, ночами сидели... Я плюнул и решил сначала все же схватить выговор- не делал вообще ( военная пословица- не торопись выполнять приказ,  вполне может последовать  другой приказ, отменяющий предыдущий :)  )... Оказался прав , пришла страховая компания и начала говорить  практически цитатами из  фильма  "Чапаев"- " все , что вы тут придумали- наплевать и забыть, слушайте (читайте) что мы вам принесли и этим и пользуйтесь" :)

0

13

Да как то не припоминаю участия в этом процессе страховых компаний. Диагностические алгоритмы писали сами на основе возможностей больницы, а лечебные на основе больничного формуляра. Утверждены они приказом главврача и все.
Мне то повезло, кагда вся эта бодяга происходила я в отпуске был  :D

0

14

А вот по поводу т.н. стандартов..  Есть у меня  СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ В ХИРУРГИИ под общей редакцией
А.Швецкого, Красноярск, 2000. Бредятина это, а не стандарты имхо. Вот, например, что там сказано про апендюк

4.1. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ
1. Общие положения
     1.1. Боли, спонтанные и при пальпации, как правило, мень-ше морфологических изменений в отростке (особенно у стариков).При подозрении на ОА определить следующие признаки:
     2. В анамнезе:
2.1. у 3/4 больных - симптом Кохера (боли, начавшись в эпигастрии, перемещаются в правую подвздошную область),
     2.2. рвота, как правило, однократная;
     3. Общие симптомы:
     3.1. температура тела чаще субфебрильная, пульс соответ-ствует температуре, воспалительные изменения в крови умерен-ные;
     3.2. язык обложен, подсыхает.
     4. Местно (обязательно "4.1", остальное - в комбинации и с частотой 30-75%):
     4.1. боли при пальпации в правой подвздошной области;
     4.2. ригидность брюшной стенки;
     4.3. усиление болей:
а) при повороте на левый бок (симптом Ситковского),
б) при поднятии выпрямленной правой ноги (симптом Образцова), в) при пережатии и толчке в области нисходящей ободочной кишки
     (симптом Ровзинга);
     4.4. возможны симптомы раздражения брюшины (у 50-60%);
     4.5. при стекании экссудата в малый таз - болезненность при ректальном и вагинальном исследовании, которые обязательны при ОА, как и у любого больного с подозрением на "острый жи-вот".
5. Учесть следующие особенности:
     5.1. у стариков клинические проявления выражены меньше морфологических изменений в отростке, но в 20%  гипердиагно-стика связана с копростазом (вся симптоматика исчезает после клизмы);
     5.2. у маленьких детей больше выражены недомогание, тем-пературная реакция, рвота. Возможна двуфазность течения со стиханием симптомов, но пульс и лейкоцитоз, как правило, оста-ются высокими. Целесообразен осмотр ребенка во сне (после клизмочки с хлоралгидратом 3% - 10-20 мл);
     5.3. у беременных диагностика ОА трудна, особенно на фоне токсикоза. Во второй половине беременности чаще встречается острый пиелонефрит, который всегда следует исключить;
     5.4. при ретроцекальном расположении отростка нередко оп-ределяется ложный симптом Пастернацкого и диагностируется по-чечная колика или пиелонефрит. Обязательно следует учитывать иррадиацию болей, сделать анализ мочи и хромоцистоскопию;
     5.5. при подпеченочном расположении отростка, особенно у тучных больных, необходимо дифференцировать увеличенный желч-ный пузырь и аппендикулярный инфильтрат;
     5.6. во вторую фазу прободения язвы, особенно при прикры-той перфорации, нередко ошибочно диагностируется ОА (исключить пневмоперитонеум!);
     5.7. любые сомнения решать в пользу операции и в сомни-тельных случаях оперировать не с сестрой, а с ассистентом и под наркозом.
     5.8. В сомнительных случаях при тяжелых сопутствующих за-болеваниях можно использовать лапароскопию и при наличии ОА и соответствующего опыта - произвести лапароскопическую аппен-дэктомию).
6. Тактика. Общие требования:
     6.1. перед операцией обязательно сделать вывод о выражен-ности морфологических изменений в отростке.
     6.2. провести премедикационную антибиотикопрофилактику.
     7. Операция включает диагностический,  основной и завер-шающий этапы.
     7.1. Диагностический этап:
     7.1.1. определить количество и характер выпота (серозный, фибринозный, гнойный; мазок по Граму, посев и антибиограмма обязательны);
     7.1.2. распространенность выпота и изменений брюшины (отечность, "мутность", инъекция сосудов) по отделам живота;
     7.1.2.1. при распространении выпота, изменений брюшины (диффузный перитонит) - перейти на срединную лапаротомию;
     7.1.3. обнаружить и вывести в рану аппендикс (ориентиры: свободная tenia более светлой, имеющей гаустрации слепой киш-ки);
     7.1.4. при "катаральном" отростке и (или) соответственно характеру выпота исключить прямым осмотром дивертикул Меккеля,
терминальный мезоилеит, лимфаденит, кисту или апоплексию яич-ника, внематочную беременность;
     7.1.4.1. неизмененный отросток удалять не следует, так как при этом чаще бывают различные осложнения (больного обяза-тельно предупредить!);
     7.1.5. при фиксации отростка в сращениях, (ретроцекально, забрюшинно) провести под его основание толстую лигатуру;
     7.1.6. при невозможности обнаружить отросток перейти на срединную лапаротомию;
     7.1.7. столкнувшись с недиагностированным до операции плотным аппендикулярным инфильтратом не разделять его, а огра-ничить тампонами и ушить брюшную полость.
7.2. Основной этап:
     7.2.1. в брыжейку отростка ввести новокаин и пересекать ее (особенно инфильтрированную), порциями после прошивания и перевязки (рассыпное строение сосудов);
     7.2.2. культю отростка - передавить, перевязать тонким кетгутом и погрузить в кисет и Z-образный шов (прорыв возмож-ного паракультевого абсцесса в просвет кишки);
     7.2.3. при "замурованном" отростке, когда предстоит рет-роградная аппендэктомия, -  передавить, перевязать и погрузить культю, и выделить отросток, подтягивая его на зажиме (в слу-чае невозможности - произвести субмукозное выделение);
     7.2.4. культю отростка обрабатывать "жестким" антисепти-ком.
     7.3. Заключительный этап:
     7.3.1. при катаральном ОА - ушивание брюшной стенки на-глухо;
     7.3.2. при флегмонозном без выпота - с ирригатором для антибиотиков;
     7.3.3. аспирировать выпот отсосом;
     7.3.4. при гангренозном ОА и малейших сомнениях в качест-ве санации необходимы сигарообразный дренаж и ирригатор;
     7.3.5. при перитоните - смотри стандарт "перитонит";
     7.3.6. при длительности операции более 45 мин., обильной подкожной клетчатке лучше кожу и клетчатку не ушивать, а дре-нировать тампонами с хлоргексидином меняя их дважды в сутки; на третьи сутки при, отсутствии нагноения, наложить первично-отсроченный шов.
     7.4. Описание макропрепарата (в общем виде и на разрезе)
обязательно!
8. Послеоперационное ведение:
     8.1. при  "7.3.1" и "7.3.2" - свободный режим, общий стол, аналгетик в 1-2 суток, антибиотик в ирригатор до 4 су-ток;
     8.2. сигарообразный дренаж "шевелить" через сутки (сле-дить за свободным оттоком), заменить на резиновый выпускник через 3 суток.

0

15

Прошу меня простить, но бредятины в этом стандарте я не нашел. Очень хороший стандарт. Для начинающего хирурга написано практически все. Есть некоторые спорные моменты, но в целом - нормально. Мне кажется, что это один из тех случаев, когда стандарт все-таки лучше, чем его отсутствие.

0

16

У нас в регионе опираются на федеральные стандарты, утвержденные приказами Минздрава, те самые, которые можно найти, например, в Консультанте, задав в строке быстрого поиска "перечень стандартов медицинской помощи". Они, конечно, не фонтан, и далеко не на все нозологии, но рациональное зерно в них есть. В них скорее можно не найти чего-то, что привыкли назначать, чем найти лишнее. Они делятся не по уровням, а по видам помощи- амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой, высокотехнологичной, санаторно-курортной. По  диагностике там- минимум, так же, как и по лечению. Они у нас в распечатанном виде в каждом отделении лежат на видном месте для комиссии. Врачи в них редко заглядывают, ибо там особо смотреть нечего. Хотя для спорных случаев используем. Но у нас спорят скорее по тактике ведения , а в тех стандартах об этом ни слова.  Понятно, что там, где в стандартах написано- эритромицин, подразумевается группа макролидов, хотя для некоторых ЦРБ и он пойдет, а в региональной больничке уже назначат что-то поприличнее. Была удивлена, когда пришла подработать в частную клинику (головная контора в МОскве), что в столице об этих стандартах слыхом не слыхивали. Интересно узнать ваше мнение, коллеги, об этих стандартах

0

17

Kadjaj написал(а):

Бредятина это, а не стандарты имхо. Вот, например, что там сказано про апендюк

Это хорошо, что это лишь Ваше ИМХО. Дай то бог нам прожить столько, сколько Швецкий хирургом проработал.

На космополита он не претендовал никогда, но его совет дорогого стоил.

В его книге обобщен большой опыт, при ее редактировании были нешуточные "бои" с чиновниками от медицины. так что Вы явно поторопились со своим ИМХО

Отредактировано Сельский доктор (2011-07-24 17:13:02)

0

18

Коллеги, а наши реанимационные стандарты "переплюнули" наверно все ваши. Все, что может произойти в голове (утрирую конечно) - отнесено к синдрому острой церебральной недостаточности, продолжительность пребывания в ОРИТ - 4 +/- 1 к/д, это первое. В перечисленных положенных консультациях (которые оплатят) есть все, кроме невролога, это второе. И в лечении чуть ли не на первом месте - пирацетам. Дозвонившись в край "нашим умникам", сообщив курьезность ситуации, получили ошарашивающий ответ - оформите это в письменном виде, отправьте и мы рассмотрим на очередной комиссии, которая собирается два раза в год. Вот!

0

19

вот это да! у нас понятие "церебральной недостаточности" применим как правило уже к пожилым с головокружениями неясной этиологии. в реанимационном в огромном большинстве применяется термин что-то вроде "преходящего психоза" (перевод на русский лад) или "гипоксическое повреждение мозга". пирацетам уже практически не применяется как несколько последних лет, а в больницах однозначно нет.
у нас вместо него применяют обычный Вит. Ц, Вит.1 и Б6 в/в в реанимационном. а Вы витамины у себя какие-нибудь назначаете?

0

20

а Вы витамины у себя какие-нибудь назначаете?(с)  хм. что-то у мну куда то цитата делась :(... конечно назначаем, как без них, родимых. а неврологи наши  так вообще без них  ни одного назначения не проводят :)

0


Вы здесь » Врачебный форум "Ординаторская" » О наболевшем... » "Долгожданные" ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ стандарты лечения (и диагностики)